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Bulletin d'adhésion ou de renouvellement d'adhésion*

Compléter, imprimer et renvoyer ce bulletin dûment rempli SVP: indispensable au fichier.

A retourner au trésorier MARTIAL MARTIN 27, rue André Beury  10 000 Troyes


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Adhère
 
ou renouvelle son adhésion
 
 
à l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné pour l'année 2017
 
et règle sa cotisation:
Membre adhérent : 35 Euros

Etudiant : 15 Euros
 

Membre bienfaiteur : à partir de 55 Euros


à l'ordre de l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné
  De préférence par chèque postal ou bancaire avec le bulletin
Ou par virement postal ou bancaire au compte bancaire
Banque Populaire C.A. 7, place des Halles, 79000 NIORT, N° 03819097633
paiement en ligne à cette adresse : http://www.agrippadaubigne.org/paiementenligne.html
   
 

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  Si vous souhaitez recevoir un reçu, merci de renvoyer ce papillon rempli,
en joignant une enveloppe timbrée à votre nom et adresse.

Reçu de M. Mme*

La somme de au titre de sa cotisation à l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné
pour l’année 2016 en qualité de Membre adhérent / de Membre bienfaiteur*.
* Rayer les mention inutiles.
Le Trésorier


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Siège : Médiathèque centrale d'agglomération de Niort – Centre culturel le Moulin du Roc – 7, Boulevard Main – 79000 Niort