Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné

Bulletin d'adhésion ou de renouvellement d'adhésion

Compléter, imprimer et renvoyer ce bulletin dûment rempli SVP: indispensable au fichier.

A retourner à Marcel BENETEAU, 51, avenue de la Gare 79170 BRIOUX/BOUTONNE

  NOM :
  Prénom :
  Fonction :
  Adresse professionnelle :
   
  Téléphone professionnel :
  Fax professionnel :
  Courriel professionnel :
  Adresse personnelle :
   
  Téléphone personnel :
  Fax personnel:
  Courriel personnel :
 
Adhère
 
ou renouvelle son adhésion
 à l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné pour l'année 2008
 
 
et règle sa cotisation:
Membre adhérent : 30 Euros
 

à l'ordre de
Membre bienfaiteur : à partir de 55 Euros
l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné
  De préférence par chèque postal ou bancaire avec le bulletin
Ou par virement postal ou bancaire au compte bancaire
Banque Populaire C.A. 7, place des Halles, 79000 NIORT, N° 03819097633
   
 

Date et Signature :

........................................................................................................................................................................
  Si vous souhaitez recevoir un reçu, merci de renvoyer ce papillon rempli,
en joignant une enveloppe timbrée à votre nom et adresse.
Reçu de M. Mme Melle*
La somme de au titre de sa cotisation à l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné
pour l’année 2008 en qualité de Membre adhérent / de Membre bienfaiteur*.
* Rayer les mention inutiles.
Le Trésorier